Кровотечение в акушерстве и гинекологии

Массивные акушерские кровотечения

Кровотечение в акушерстве и гинекологии

Предлежанием плаценты называется расположение ее между плодом и осью шейки матки. Случается приблизительно 1 на 200 беременностей, но при рубцах на матке и многоплодии частота возрастает. Существуют различные варианты классификации.

Простая классификация такова:

  • Угловая — когда плацента распространяется до оси шейки матки, но не перекрывает ее.
  • Частичная — когда плацента частично перекрывает ось.
  • Полное — когда плацента перекрывает ось полностью.

Наиболее важно понять, возможно ли влагалищное родоразрешение (маловероятно, если плацента распространяется на ось до 2 см), а если нет, то покрывает ли плацента передний нижний сегмент матки. Если да, то акушер будет вынужден разделять плаценту при извлечении, что может привести к значительной кровопотере, особенно при наличии рубца на матке после прошлых операций.

Диагноз устанавливают обычно при помощи УЗИ, чаще всего после небольших безболезненных влагалищных кровотечений. Цель акушерского ведения — сохранить беременность до 37 нед.

Преждевременные роды, повышенная кровоточивость или дистресс плода могут сделать родоразрешение неизбежным. В большинстве случаев женщин с предлежанием плаценты госпитализируют, подбирают и совмещают кровь, которую хранят постоянно доступной. Если на 37-й нед.

беременности влагалищное родоразрешение невозможно, выполняют кесарево сечение.

Прирастающая плацента

Следствие аномальной имплантации плаценты. Обычно эндометрий образует сегментированную площадку между плацентой и миометрием. При истинной прирастающей плаценте она прорастает сквозь эндометрий до миометрия.

При плаценте врастающей она врастает в миометрий, а плацента прорастающая прорастает миометрий до серозной оболочки матки и даже в окружающие структуры.

В связи с отсутствием нормальной сегментированной площадки, после родов отделение плаценты от матки невозможно, и это может привести к жизнеугрожающему кровотечению.

Частота случаев растет, что, возможно, связано с увеличивающимся количеством выполняемых кесаревых сечений.

Плацента прирастающая значительно более часто возникает, когда плацента имплантируется над старым рубцом (5% у женщин с предлежанием плаценты и не имеющих рубцов на матке, с возрастанием до 50% у женщин, имеющих 2 рубца от предшествовавших операций — двум третям из них кесарево сечение придется заканчивать гистерэктомией). Прорастающая иногда диагностируется при УЗИ или по макрогематурии, но прирастающая и врастающая обычно обнаруживаются во время операции.

Анестезиологическое ведение

Анестезиологическое ведение диктуется вероятностью значительного кровотечения, предпочтением матери и уровнем опытности акушера/ анестезиолога. Риск кровотечения у пациенток с предлежанием плаценты обусловлен:

  • Для облегчения родоразрешения, возможно, придется разделять плаценту.
  • Нижний сегмент матки сокращается не так эффективно, как ее тело, в связи с чем ложе плаценты может продолжать кровоточить и после операции.

Дальнейшее нарастание риска происходит, соответственно, при плаценте прирастающей, врастающей и прорастающей. У 95% женщин с прорастающей плацентой кесарево сечение заканчивается гистерэктомией, общая летальность — 7%.

Хотя симпатэктомия, сопровождающая региональную анестезию, может затруднить контроль над АД, практика показывает, что региональная анестезия при прорастающей плаценте может быть безопаснее, если до ее начала обеспечена нормоволемия пациентки. Даже при кесаревом сечении, заканчивающемся гистерэктомией, степени гипотензии и кровопотери при региональной и общей анестезии практически не различаются.

Тем не менее, если имеется значительное кровотечение, пациентка с гипотензией потребует переоценки, что может отвлечь анестезиолога от объемозамещающей терапии. Таким образом региональную анестезию должен выполнять только опытный анестезиолог, имеющий возможность в любой момент получить помощь.

Методика

  • Жизненно важна опытность акушеров и анестезиологов.
  • Все пациентки с приращением плаценты при госпитализации должны быть осмотрены и оценены анестезиологом.
  • Если планируется кесарево сечение, от 2 до 8 единиц эритромассы должны быть совмещены — в зависимости от предполагаемой степени риска кровотечения.
  • В любой момент должны быть доступны акушеры, имеющие опыт выполнения кесарева сечения с гистерэктомией.
  • Необходимо установить две в/в канюли 14 G и иметь в готовности весь комплект оборудования, применяемого при массивной кровопотере.
  • Если избрана региональная методика, целесообразно остановиться на КСЭА, так как операция может затянуться.
  • У пациентки с кровотечением метод выбора — общая анестезия.
  • Необходимо иметь наготове набор утеротоников. Даже если массивного кровотечения не произошло, инфузия предпочтительна (например, синтоцинон 30-50 ЕД в 500 мл кристаллоида в течение 1 -2 ч).
  • Если началось массивное кровотечение, то гистерэктомия может оказаться единственным способом его остановки. Задержка с принятием такого решения может поставить под угрозу жизнь матери.
  • Не следует забывать о хирургических методах остановки кровотечения — бимануального сдавления матки, перевязки внутренних подвздошных артерий, временное пережатие аорты.
  • Даже если во время операции массивного кровотечения не произошло, в послеоперационном периоде, тем не менее, необходимо пристальное наблюдение, так как оно может начаться позднее.

Беременная матка получает 12% сердечного выброса, в связи с чем кровотечение может происходить чрезвычайно быстро.

В развивающихся странах кровотечения остаются ведущей причиной материнской летальности. Тремя принципиальными причинами массивной кровопотери являются отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и прирастающая плацента.

Кровотечение представляет опасность для плода большую, чем для матери. Гипотензия снижает маточно-плацентарный кровоток, а тяжелая анемия еще более ухудшает доставку кислорода. Кроме того, отслойка может непосредственно ухудшать кровоснабжение. Летальность плода может достигать 35%. В каждом родблоке должны быть стандартные протоколы действий на случай массивных кровотечений.

До родов

  • Отслойка плаценты. Кровотечение часто сопровождается болью. При ретроплацентарном кровотечении кровопотеря может выявиться не сразу. Ухудшение состояния плода типично. Небольшие кровотечения можно лечить консервативно.
  • Плацента прирастающая/врастающая. Обычно проявляется незначительным безболезненным кровотечением. Может стать катастрофическим.
  • Разрыв матки. Наиболее надежный индикатор — дистресс плода. Классически полагают, что разрыв матки должен быть болезненным, однако безболезненные разрывы в зоне старых рубцов на матке — не редкость.

После родов

Определяют как кровопотерю после родов, превышающую 500 мл. Общепринятой «нормой» кровопотери после влагалищного родоразрешении полагают 250-400 мл. после кесарева сечения 500-1000 мл. Кровопотерю нередко недооценивают.

  • Атония матки. Обычно ассоциируется с хорионамнионитом, затяжными родами и ненормальным растяжением матки (многоводие, многоплодие, гигантский плод и т. д.).
  • Задержка плаценты. Кровотечение может быть массивным, но обычно не превышает литра, а бывает минимальным.
  • Задержка продуктов оплодотворения. Ведущая причина поздних кровотечений, которые, впрочем, редко бывают массивными.
  • Травма родовых путей. Гематомы влагалища и наружных половых органов локальны и ограниченны, но забрюшинные гематомы могут быть обширными и жизнеугрожающими.
  • Выворот матки. Редкое осложнение для западных стран. Ассоциируется с атонией матки, и еще большая ее релаксация может потребоваться, чтобы облегчить вправление. После вправления назначают утеротоники.

Диагноз

Диагноз кровотечения обычно самоочевиден, хотя необходима настороженность в отношении скрытых кровотечений, особенно при отслойке плаценты.

Кроме того, симптомы сердечно-сосудистой декомпенсации могут проявляться отсроченно, так как женщина обычно молода, здорова и вначале имеет обусловленный беременностью повышенный внутрисосудистый объем.

Необходима особая осторожность у женщин с холодной периферией — для беременности это не нормально. Гипотензия — признак поздний и зловещий.

Ведение

В случае кровотечения, требующего хирургического вмешательства, нельзя задерживать операцию ради подбора донорской крови.

  • Звать на помощь.
  • Дать кислород. Если ларингеальных рефлексов нет, интубировать и вентилировать.
  • У неродившей пациентки избегать аортокавальной компрессии.
  • Установить две канюли 14G и взять кровь на совместимость. Запросить одногруппную кровь (ее можно совместить ретроспективно).
  • Инфузионна терапия кристаллоидами и/или коллоидами.
  • При необходимости переливать кровь первой резус-отрицательной группы (например, в ситуации, когда кровопотеря достигает 2- 3 л и продолжается, появление в наличии совмещенной крови в ближайшее время не ожидается и/или есть изменения на ЭКГ).
  • Установить соответствующий ситуации мониторинг матери и плода. В зависимости от состояния матери и темпа кровопотери может быть показан инвазивный мониторинг центрального венозного и артериального давления, учет темпа диуреза. Однако мониторинг ЦВД не всегда важен с самого начала, так как гипотензия почти всегда следствие гиповолемии.
  • Устраняют причину кровотечения.

Если необходима операция:

  • у пациентки с гиповолемией региональная методика не применяется;
  • настороженность в отношении коагулопатии при скрытой отслойке.
  • При продолжающемся кровотечении необходимо дополнительное оборудование, включая устройства для согревания и быстрой трансфузии.
  • Коагулопатию корригируют тромбоцитами, свежезамороженной плазмой и криопреципитатом.
  • После остановки кровотечения лечение продолжают в блоке высокой зависимости или ОРИТ.

Специфическое лечение при кровотечениях

Может состоять из утеротоников, операции или их сочетания, в зависимости от случая.

  • Утеротоники можно применять только после родов.
  • Большинство послеродовых кровотечений обусловлены атонией матки и могут быть временно остановлены крепким бимануальным сдавлением до принятия кардинальных мер.

Обычно применяемые утеротоники и их дозы

Окситоцин (Синтоцинон)

  • Доза – 5-10 ЕД болюсно, 30-50 ЕД в 500 мл кристаллоида с титрованием по потребности
  • Синтетически получаемый гормон, вызывающий сокращение матки, периферическую вазодилятацию, с умеренным действием, аналогичным АДГ (ранее производимый на основе животных экстрактов. Препарат обладал значительной АДГ активностью)

Эргометрин    

  • Доза – 0,5 мг в/м или 0,125 мг медленно в/в, при нужде — повторно
  • Дериват алколоида спорыньи. Вызывает эффективное маточное сокращение, но очень типичны тошнота и рвота. Системная вазоконстрикция может вызвать опасную гипертензию в группах риска (преэклампсия, специфические заболевания сердца)

Карбопрост (Гемабат)

  • Доза – 0,25 мг в миометрий или в/м каждые 10-15 мин, максимум до 2 мг
  • Эффективный утеротоник. Также вызывает тошноту, рвоту и понос. Возможен тяжелый бронхоспазм, изменение фракции легочного шунтирования и гипоксия

Источник: http://www.ambu03.ru/anesteziya/anesteziya-i-analgeziya-v-akusherstve/massivnye-akusherskie-krovotecheniya/

Что означают кровотечения в акушерстве?

Кровотечение в акушерстве и гинекологии

Кровотечения в акушерстве — выделения кровянистого характера, которые появляются из наружных половых органов. Происходит это при беременности, и срок тут не важен. Такая ситуация может наблюдаться и в процессе рождения ребенка, и даже после того, как он появился на свет.

В большинстве случаев кровотечение открывается во второй половине беременности. Дело в том, что когда женщина в положении, в ее матке увеличивается кровообращение.

Поэтому выделения могут быть достаточно обильными. Если такая ситуация произошла, то стоит неотлагательно обратиться к своему гинекологу, так как это является угрозой выкидыша.

Кроме того, такая ситуация представляется опасной и для самой матери.

Симптоматика акушерских кровотечений

Так как такой поворот дел крайне опасен, важно знать, какие признаки указывают именно на акушерские кровотечения:

  1. Выделения имеют кровянистые включения.

Цвет и объем их может быть абсолютно разными — все будет зависеть от причины, спровоцировавшей такую ситуацию. Кровотечение может быть ярко-алого или темно-бордового цвета.

  1. Беременная начинает чувствовать резкие боли в области матки, которые могут распространяться на всю нижнюю часть живота.
  2. Отмечается головокружение, общее состояние самочувствия характеризуется, как слабое, поэтому женщина часто падает в обмороки. При этом кожа начинает приобретать бледный оттенок.
  3. Пульс становится частым, но слабым. При этом показатели артериального давления занижены.
  4. Само сердцебиение малыша изменяет ритм — оно может понижаться или ускоряться.

Если наблюдается хоть один из данных симптомов, то будущая мать требует немедленной госпитализации. В таком состоянии беременную помещают на сохранение.

Степень тяжести акушерских кровотечений в гинекологии

Как уже отмечалось выше, такие выделения имеют свою классификацию. Все зависит от объема и количества жидкости. Итак,:

В этом случае выделения составляют примерно (но не более) 15% от всего объема крови, которая циркулирует по организму. При такой форме женщина будет иметь учащенный пульс, а артериальное значение не намного, но снизится.

Кровопотеря составляет 20-25%. В этом случае артериальное давление падает еще ниже, а пульс становится еще слабее. При такой стадии у беременной начинает кружиться голова, а кожа на ощупь холодная и мокрая.

Тут утрата составляет 30-35% от общего объема, что приводит к сильно сниженному артериальному давлению, почки теряют свою функциональность, поэтому и снижается количество выделяемой мочи. Пульс едва можно прослушать, несмотря на то, что он частый. У беременной происходит помутнение сознания.

  1. 4 степень — крайне тяжелая.

Такое состояние наступает, если женщина потеряла более 40% крови. Кроме низкого артериального давления и практически не прослушиваемого пульса, у больной будет отсутствовать мочеиспускание. Также в этом случае будет наблюдаться утрата сознания.

Причины акушерских кровотечений

Кровянистые выделения из наружных половых органов могут наблюдаться в любое время — во время беременности, в родах и после них.

В каждом случае такую неприятность могут вызвать отдельные индивидуальные причины.

Что касается самой беременности, то тут причины стоит разбить на периоды:

Кровотечение может открыться в результате выкидыша, внематочной беременности, пузырного заноса, эктопии или истинной эрозии шейки матки. Такую ситуацию вызывают плацентарные полипы и, конечно же, раковая опухоль матки.

Тут кровянистые выделения могут быть вызваны отслоением плаценты, низким ее расположением по отношению к полости матки, эктопией шейки матки и ее же эрозией. И, как и в первом случае, кровотечение провоцируется плацентарными полипами и раком шейки матки.

Кровотечения при родах могут быть спровоцированы преждевременным отслоением плаценты или ее предлежанием, из-за пересечения пуповиной внутреннего отверстия шейки матки. Если в процессе появления малыша на свет произойдет разрыв стенок или шейки матки, то опять-таки будут наблюдаться выделения с кровью.

На третьем периоде родов такая ситуация возникает вследствие травмирования родовых путей, если нарушается правильное отделение плаценты или наблюдается гипотония матки (когда мышечный слой не достаточно сильно сокращается).

Кровопотери могут наблюдаться и после родов. Этому могут стать следующие причины:

  • если в процессе прохождения малыша он травмировал шейку матки, влагалище или ткани промежности;
  • когда наблюдается гипотония или атония матки;
  • в случае, если в процессе родов не удалось удалить всю плаценту, и какая-то ее часть осталась прикрепленной к матке;
  • если у женщины нарушено свертывание крови, из-за чего велик риск образования тромбов.

На самом деле кровотечения в родах и после них не открываются просто так. Этому есть ряд причин:

  • если до беременности женщина переболела воспалительными болезнями мочеполовой системы, например, эндометритом или воспалением придатков;
  • если в анамнезе стоит диагноз «заболевание вирусом папилломы», который приводит к эктопии матки;
  • когда на протяжении всей беременности женщина страдала повышенным артериальным давлением (более 130\90 мм рт.ст.);
  • из-за васкулита и гломерулонерфита;
  • в случае, если у беременной есть проблемы со свертываемостью крови;
  • в следствии гестоза тяжелой формы;
  • если есть диагноз «плацентарная недостаточность»;
  • крупные размеры ребенка (более 4х кг) также могут провоцировать кровотечения в процессе вынашивания.

Ну и, конечно же, в первую очередь кровь появляется в тех случаях, когда женщина была подвержена травме в области живота.

Стоит отметить и причины, которые вызывают кровотечения непосредственно в процессе родов:

  • если у женщины было многоводие, а в процессе родов вся жидкость быстро покинула свое место, что привело к резкому сокращению матки;
  • длина пуповины ребенка не позволяет свободно ему выйти, из-за чего плацента тянется за ним по родовым путям;
  • были назначены медикаменты, которые направлены на стимуляцию сокращения матки, но при приеме их доза была нарушена.

Профилактика акушерских кровотечений

На самом деле этот вопрос очень важно рассмотреть, ведь от этого напрямую зависит, насколько удачным будет развитие малыша и его рождение.

Ведь акушерские роды несут за собой риск гипоксии, внутриутробной гибели и множественных кровоизлияний в толщу матки.

Кроме того, существует ряд опасностей, которые могут отразиться не только на развитии ребенка, но и на здоровье его матери, вплоть до летального исхода.

Поэтому очень важно знать про профилактику:

  • перед оплодотворением рекомендуется пройти всестороннее обследование, дабы выявить все опасные заболевания у матери (и, желательно, у отца);
  • до 12 недели успеть встать на учет к гинекологу и не забывать про плановые осмотры.
  • при появлении симптомов любых болезней в процессе беременности своевременно обратиться за помощью к врачу;
  • самостоятельно контролировать свое здоровье и предупреждать заболевания — зимой не ходить легко одетой, не пить и не есть вредных продуктов и т.д.;
  • постоянно контролировать уровень глюкозы и сдавать другие анализы, которые назначит врач;
  • если обнаруживается тонус матки, то лучше лечь на сохранение, а не самостоятельно принимать токолитики;
  • в этот период стоит меньше употреблять медикаментов, а перейти на народные средства, но предварительно необходимо консультироваться со своим врачом;
  • желательно выполнять легкую физическую нагрузку — помимо прочего, это облегчит сами роды.

Если со всей ответственностью подойти к таким мерам, то здоровью малыша и мамы ничего угрожать не будет.

Источник: https://osostavekrovi.ru/krovotecheniya/krovotecheniya-v-akusherstve.html

Акушерские кровотечения при беременности: симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Кровотечение в акушерстве и гинекологии

Все факторы, способствующие развитию состояния, будут напрямую связаны со сроком гестации или периода родов. Так, до 14 недель гестации, причина кроется в самопроизвольном аборте, внематочной беременности, пузырном заносе. Эрозия и рак шейки матки, полипы – также одна из причин. С 14 недель беременности спровоцировать кровотечение может отслойка и предлежание плаценты.

В первые два периода родоразрешения, кровотечения открываются по причине преждевременной отслойки плаценты, её предлежания. Особенно опасным состоянием будет разрыв матки и травмы её шейки.

Различные травмы в третьем периоде родов, нарушения отхождения плаценты, слабое сокращение матки, будет препятствовать остановке кровотечения, собственными силами организма, и его усиления.

Кроме того, необходимо указать и о предрасполагающих факторах. До наступления беременности предрасполагающим фактором станет наличие хронического воспаления придатков матки, наличие папиллом и полипов. Скачки давления, его стойкое повышение, нарушение в свёртывающей системе крови, тяжёлый гестоз, плацентарная недостаточность, механическая травма, крупный плод.

Симптомы

Главным симптомом патологии – будут выделения, различной степени интенсивности. Кроме кровотечения, характерно формирование болей внизу живота, резкая слабость, бледность, обмороки, головокружение. Резко снижается артериальное давление (АД). Меняется и состояние плода – снижается сердечный ритм, он ускоряется или замедляется.

В клинической практике, различают несколько степеней тяжести кровотечений:

  • лёгкая – снижение АД, но в незначительной степени, учащение пульса;        
  • средняя – АД существенно снижается, учащается пульс, выступает холодный пот;        
  • тяжёлая – резко снижается АД, пульс учащается, но плохо ощутим, сознание помутняется;        
  • крайне тяжёлая – резко снижается АД, учащается пульс, утрачивается сознание.

Диагностика акушерских кровотечений при беременности

Постановка диагноза начинается с опроса и выяснения жалоб, особенно важно, выяснить, как давно оно началось. В дальнейшем, доктор приступает к анализу акушерского анамнеза – какие есть или были хронические заболевания, были ли оперативные вмешательства, как протекала беременность, как протекают роды.

Практически одновременно с этим проводят общий осмотр будущей мамы, измеряют АД, пульс и проводят осмотр матки. Также необходим гинекологический осмотр при помощи рук (ощупывают матку, определяют напряжённость мышечного слоя), осмотр при помощи зеркал.

В качестве дополнительных, но обязательных методов исследования необходимо УЗИ, позволяющие оценить есть ли отслойка плаценты, как расположена пуповина, нарушена ли целость матки. Необходимо отслеживать состояние плода, при помощи кардиотокографии.

Диагностирование патологии должно занимать непродолжительное время, ведь такое состояние требует немедленного оказания первой помощи.

Осложнения

Все последствия кровотечений довольно серьёзные, и всё будет зависеть от их интенсивности. Если кровотечение не столь обширно, то в первую очередь страдает плод – формируется гипоксия. При более серьёзных кровотечениях, последствия могут быть крайне печальными – гибель плода, геморрагический шок, смерть роженицы.

Лечение

Первая помощь при кровотечении – своевременное обращение за помощью. Если кровотечение открылось в период беременности – срочно вызывайте скорую помощь, и направляйтесь в стационар. До приезда скорой помощи необходимо сохранять спокойствие и прилечь. Все лечение может проводиться только в стационаре, и во многом будет зависеть от его степени и срока беременности.

Что делает врач

Основная цель лечения – купировать кровопотерю и устранить угрозу для жизни мамы и плода. Будущей маме необходим покой, ограничение физической активности, наблюдение докторами в условиях клиники.

Весь комплекс лечения назначается в зависимости от того, на каком сроке открылось кровотечения. При формировании кровотечений на ранних сроках гестации, назначаются токолитики, препараты, стимулирующие вязкость крови, общеукрепляющие и седативные препараты. Методы интенсивной терапии показаны в случае тяжёлого состояния будущей мамы или плода. По показаниям проводят переливание крови, ИВЛ.

В третьем триместре, при формировании кровотечений, показано оперативное родоразрешение. Показаниями может стать крайне тяжёлое состояние беременной, отслойка плаценты, предлежание плаценты, рак шейки матки, её разрыв.

При формировании кровотечений в родах, объем лечения может быть разнообразным, от использования лекарственных препаратов, до удаления матки, выполняемое с целью сохранения жизни мамы.

Профилактика

Все профилактические мероприятия сводятся к соблюдению нескольких принципов. В первую очередь, необходимо планировать беременность, своевременно встать на учёт по беременности, и регулярно посещать ведущего врача. Необходимо своевременно лечить все акушерские патологии и следить за всеми необходимыми показателями.

По рекомендации специалистов необходимо подобрать комплекс лечебной физкультуры, это может быть йога, занятия в бассейне. В процессе родов, необходимо вести их рационально, оценить все показания и противопоказания к оперативному или естественному родоразрешению, и ни в коем случае нельзя их расширять.

Статьи на тему

Показать всё

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании акушерские кровотечения при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг акушерские кровотечения при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как акушерские кровотечения при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга акушерские кровотечения при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить акушерские кровотечения при беременности и не допустить осложнений.

Источник: https://DetStrana.ru/service/disease/pregnant/akusherskie-krovotecheniya/

Акушерские кровотечения

Кровотечение в акушерстве и гинекологии

catad_tema Коагулопатии и кровотечения – статьи

  • Кровотечение во время беременности;
  • Кровотечение в родах;
  • Кровотечение в раннем послеродовом периоде;
  • Гипотоническое кровотечение;
  • Баллонная тампонада.

АД – артериальное давление;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОЦК – объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф – продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПОНРП – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

ПТИ – протромбиновый индекс;

РАТ – Российское общество трансфузиологов;

ТЭГ – тромбоэластограмма;

УЗИ – ультразвуковое исследование;

РОАГ – Российское общество акушеров-гинекологов;

ФАР – Федерация анестезиологов-реаниматологов.

Термины и определения

Предлежание плаценты – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или не выше чем на 3 см от него (по данным ультразвукового исследования при доношенной беременности).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периоде родов)

Тяжелое (severe) послеродовое кровотечение – послеродовое кровотечение 1000 и более мл.

Массивная кровопотеря – одномоментная потеря > 1500мл (30% ОЦК) или >2500мл (50% ОЦК) за 3 часа.

1.1 Определение

Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.

1.2 Этиология и патогенез

Причины (четыре “Т”):

  • Тонус: гипо-, атония матки (70%);
  • Травма: разрывы родовых путей (20%);
  • Ткань: нарушение отделения /остатки плаценты (10%);
  • Тромбин: коагулопатии (0,5 г/л, рН>7,2

    Протромплекс 600 (Протромбино­вый комплекс  – ПТК)

    При остром кровотечении 50 МЕ/кг

    Только при дефиците факторов ПТК

    *потеря 100% ОЦК в течение 24 ч или 50% ОЦК за 3 ч; кровопотеря со скоростью 150 мл/мин или 1,5 мл/(кг?мин) в течение 20 мин и дольше; одномоментная кровопотеря 1500–2000 мл (25–35% ОЦК). 

    • Рекомендуется в типичной ситуации для профилактики и лечения послеродового кровотечения использовать утеротоники, представленные в таблице 2 [3,4,5].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

    Таблица 2. Утеротоники, используемые для профилактики и лечения послеродового кровотечения в типичной ситуации

    Препарат

    Окситоцин **

    Карбетоцин **

    Метилэргометрин **

    Доза и путь введения

    10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 60 капель в минуту

    0,1 мг

    внутримышечно

    0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно

    Поддерживающая доза

    10 Ед. на 500мл физиологического раствора (или раствора Рингера), 40 капель в минуту

    Повторно 0,2мг внутримышечно через 15 минут

    Если требуется повторно 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 часа

    Максимальная доза

    Не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 Ед) в сутки

    Суточная доза 1,0 мг (5 по 0,2 мг)

    Противопоказания

    С осторожностью при заболеваниях сердца и сосудов, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Не показано быстрое болюсное введение препарата.

    Гиперчувствительность, нарушения функции печени и почек, серьезные нарушения ритма и проводимости сердца, эпилепсия

    Гипертензия, заболевания сердца, преэклампсия, эклампсия.

    3.1.2 Послеродовое кровотечение, переходный этап

    • Рекомендуется при продолжающемся, несмотря на терапию, кровотечении управляемая баллонная тампонада матки [6,7]

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    • Рекомендуется продолжение инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от величины кровопотери, массы тела пациентки [1].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    3.2 Хирургическое лечение

    3.2.1 Послеродовое кровотечение, третий этап

    • Рекомендуется накладывать компрессионные швы по B-Lynch (во время кесарева сечения) или в другой модификации (Рембеза, вертикальные компрессионные швы, квадратные компрессионные швы) [8].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    • Рекомендуется перевязка (лигирование) маточных сосудов, перевязка маточной артерии отдельная или совместно с веной [8,9].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    • Рекомендуется при недостаточной эффективности перевязки маточных сосудов и маточной артерии наложение второй лигатуры ниже – для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки [8,9].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    • Рекомендуется при неэффективности предшествующих методов перевязки осуществить одно- или двустороннюю перевязку яичниковых сосудов [8,9].

    Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)

    Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/akusherskie-krovotecheniya_13844/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.